藥包材注冊(cè)申請(qǐng)表 | 原始編號(hào):XXXXXXXXX 受 理 號(hào):XXXXXXXXX | ||||
申請(qǐng)事項(xiàng) | |||||
1.申請(qǐng)分類: 2.注冊(cè)分類: 藥包材產(chǎn)品目錄第六項(xiàng) | |||||
申報(bào)品種情況 | |||||
3.產(chǎn)品名稱:藥用鋁塑組合蓋 4.英文名(進(jìn)口申請(qǐng)?zhí)顚?: 5.規(guī)格: 無(wú) 6.配件名稱:無(wú) 7.配方: 無(wú) 8.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 配件質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 9.本品用于包裝:注射劑 | |||||
相關(guān)情況 | |||||
10.本次申請(qǐng)為:首次申請(qǐng) | |||||
申請(qǐng)人 | |||||
11.生產(chǎn)企業(yè)(生產(chǎn)申請(qǐng)?zhí)顚? 名稱: 注冊(cè)地址: 生產(chǎn)地址: 通訊地址: 郵政編碼: 法定代表人: 職位: 注冊(cè)負(fù)責(zé)人: 職位: 電話(可填寫多個(gè),包含區(qū)號(hào)與分機(jī)號(hào)) 手機(jī): 電子信箱: 傳真: 12.公司(進(jìn)口申請(qǐng)?zhí)顚? 中文名稱:XXXXXXXXX 英文名稱:XXXXXXXXX 注冊(cè)地址:XXXXXXXXX 國(guó)家或地區(qū):德國(guó) 法定代表人:XXXXXXXXX 職位:董事長(zhǎng) 注冊(cè)負(fù)責(zé)人:XXXXXXXXX 職位: 電話(可填寫多個(gè),包含區(qū)號(hào)與分機(jī)號(hào)) XXXXXXXXX 手機(jī):XXXXXXXXX 電子信箱:XXXXXXXXX 傳真:XXXXXXXXX 13.生產(chǎn)廠(進(jìn)口申請(qǐng)?zhí)顚? 中文名稱:XXXXXXXXX 英文名稱:XXXXXXXXX 生產(chǎn)地址:XXXXXXXXX 國(guó)家或地區(qū):德國(guó) 法定代表人:XXXXXXXXX 職位:董事長(zhǎng) 注冊(cè)負(fù)責(zé)人:XXXXXXXXX 職位:XXXXXXXXX 電話(可填寫多個(gè),包含區(qū)號(hào)與分機(jī)號(hào)) XXXXXXXXX 手機(jī):XXXXXXXXX 電子信箱: XXXXXXXXX 傳真:XXXXXXXXX 14.進(jìn)口藥包材注冊(cè)代理機(jī)構(gòu)(進(jìn)口申請(qǐng)?zhí)顚? 名稱:上海XXXXXXXXX公司 注冊(cè)地址:上海市XXXXXXXXX 通訊地址:上海市XXXXXXXXX 郵政編碼: 法定代表人: XXXXXXXXX 職位:總經(jīng)理 注冊(cè)負(fù)責(zé)人: XXXXXXXXX 職位:科研部經(jīng)理 電話(可填寫多個(gè),包含區(qū)號(hào)與分機(jī)號(hào)) 手機(jī):139021XXXXX 電子信箱: | |||||
聲 明 | |||||
15.我們保證: ①本申請(qǐng)遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》和《直接接觸藥品的包裝材料和容器管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章; ②申請(qǐng)表內(nèi)容及所提交資料、樣品均真實(shí)、來(lái)源合法,未侵犯他人的權(quán)益,其中方法和數(shù)據(jù)均為本品所 采用的方法和由本品得到的試驗(yàn)數(shù)據(jù),且為申請(qǐng)人所擁有; ③一并提交的電子文件與打印文件內(nèi)容完全一致。 如查有不實(shí)之處,我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。 16.其他特別申明事項(xiàng): 無(wú) | |||||
機(jī)構(gòu)簽名 | |||||
17.各申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽字、簽字日期: XXXXXXXXX (加蓋公章處) 法定代表人(簽名): 2005年11月20日 18.進(jìn)口申報(bào)品種注冊(cè)代理機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽字、簽字日期: 上海市XXXXXXX公司 (加蓋公章處) 法定代表人(簽名):XXXXXXXXX 2005年 12月3 日 | |||||
省級(jí)受理機(jī)構(gòu)填寫內(nèi)容 | |||||
經(jīng)審查,本表填寫符合藥包材注冊(cè)申請(qǐng)形式審查要求。 審查機(jī)關(guān): 審查人簽字: 日期: 年 月 日 |
-
服務(wù)流程資料添加中....
- 官方收費(fèi)資料添加中....
- 基礎(chǔ)法規(guī)資料添加中....
- 相關(guān)服務(wù)資料添加中....