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我們的服務(wù)
藥包材注冊(cè)申請(qǐng)表

藥包材注冊(cè)申請(qǐng)表

原始編號(hào):XXXXXXXXX

受 理 號(hào):XXXXXXXXX

申請(qǐng)事項(xiàng)

1.申請(qǐng)分類

2.注冊(cè)分類: 藥包材產(chǎn)品目錄第六項(xiàng)

申報(bào)品種情況

3.產(chǎn)品名稱:藥用鋁塑組合蓋

4.英文名(進(jìn)口申請(qǐng)?zhí)顚?

5.規(guī)格: 無(wú)

6.配件名稱:無(wú)

7.配方: 無(wú)

8.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

配件質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

9.本品用于包裝:注射劑

相關(guān)情況

10.本次申請(qǐng)為:首次申請(qǐng)

申請(qǐng)人

11.生產(chǎn)企業(yè)(生產(chǎn)申請(qǐng)?zhí)顚?

名稱:

注冊(cè)地址:

生產(chǎn)地址:

通訊地址: 郵政編碼:

法定代表人: 職位:

注冊(cè)負(fù)責(zé)人: 職位:

電話(可填寫多個(gè),包含區(qū)號(hào)與分機(jī)號(hào)) 手機(jī):

電子信箱: 傳真:

12.公司(進(jìn)口申請(qǐng)?zhí)顚?

中文名稱:XXXXXXXXX

英文名稱:XXXXXXXXX

注冊(cè)地址:XXXXXXXXX 國(guó)家或地區(qū):德國(guó)

法定代表人:XXXXXXXXX 職位:董事長(zhǎng)

注冊(cè)負(fù)責(zé)人:XXXXXXXXX 職位:

電話(可填寫多個(gè),包含區(qū)號(hào)與分機(jī)號(hào)) XXXXXXXXX 手機(jī):XXXXXXXXX

電子信箱:XXXXXXXXX 傳真:XXXXXXXXX

13.生產(chǎn)廠(進(jìn)口申請(qǐng)?zhí)顚?

中文名稱:XXXXXXXXX

英文名稱:XXXXXXXXX

生產(chǎn)地址:XXXXXXXXX 國(guó)家或地區(qū):德國(guó)

法定代表人:XXXXXXXXX 職位:董事長(zhǎng)

注冊(cè)負(fù)責(zé)人:XXXXXXXXX 職位:XXXXXXXXX

電話(可填寫多個(gè),包含區(qū)號(hào)與分機(jī)號(hào)) XXXXXXXXX 手機(jī):XXXXXXXXX

電子信箱: XXXXXXXXX 傳真:XXXXXXXXX

14.進(jìn)口藥包材注冊(cè)代理機(jī)構(gòu)(進(jìn)口申請(qǐng)?zhí)顚?

名稱:上海XXXXXXXXX公司

注冊(cè)地址:上海市XXXXXXXXX

通訊地址:上海市XXXXXXXXX 郵政編碼:

法定代表人: XXXXXXXXX 職位:總經(jīng)理

注冊(cè)負(fù)責(zé)人: XXXXXXXXX 職位:科研部經(jīng)理

電話(可填寫多個(gè),包含區(qū)號(hào)與分機(jī)號(hào)) 手機(jī):139021XXXXX

電子信箱:

聲 明

15.我們保證

①本申請(qǐng)遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》和《直接接觸藥品的包裝材料和容器管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章;

②申請(qǐng)表內(nèi)容及所提交資料、樣品均真實(shí)、來(lái)源合法,未侵犯他人的權(quán)益,其中方法和數(shù)據(jù)均為本品所

采用的方法和由本品得到的試驗(yàn)數(shù)據(jù),且為申請(qǐng)人所擁有;

③一并提交的電子文件與打印文件內(nèi)容完全一致。

如查有不實(shí)之處,我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。

16.其他特別申明事項(xiàng)

無(wú)

機(jī)構(gòu)簽名

17.各申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽字、簽字日期

XXXXXXXXX (加蓋公章處)

法定代表人(簽名): 2005年11月20日

18.進(jìn)口申報(bào)品種注冊(cè)代理機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽字、簽字日期

上海市XXXXXXX公司 (加蓋公章處)

法定代表人(簽名):XXXXXXXXX 2005年 12月3 日

省級(jí)受理機(jī)構(gòu)填寫內(nèi)容

經(jīng)審查,本表填寫符合藥包材注冊(cè)申請(qǐng)形式審查要求。

審查機(jī)關(guān): 審查人簽字: 日期: 年 月 日

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