藥包材注冊申請表

原始編號：XXXXXXXXX

受 理 號：XXXXXXXXX

申請事項

1.申請分類：

2.注冊分類： 藥包材產品目錄第六項

申報品種情況

3.產品名稱：藥用鋁塑組合蓋

4.英文名(進口申請?zhí)顚?：

5.規(guī)格： 無

6.配件名稱：無

7.配方： 無

8.質量標準：產品質量標準：國家標準

配件質量標準：國家標準

9.本品用于包裝：注射劑

相關情況

10.本次申請為：首次申請

申請人

11.生產企業(yè)(生產申請?zhí)顚?

名稱：

注冊地址：

生產地址：

通訊地址： 郵政編碼：

法定代表人： 職位：

注冊負責人： 職位：

電話(可填寫多個，包含區(qū)號與分機號) 手機：

電子信箱： 傳真：

12.公司(進口申請?zhí)顚?

中文名稱：XXXXXXXXX

英文名稱：XXXXXXXXX

注冊地址：XXXXXXXXX 國家或地區(qū)：德國

法定代表人：XXXXXXXXX 職位：董事長

注冊負責人：XXXXXXXXX 職位：

電話(可填寫多個，包含區(qū)號與分機號) XXXXXXXXX 手機：XXXXXXXXX

電子信箱：XXXXXXXXX 傳真：XXXXXXXXX

13.生產廠(進口申請?zhí)顚?

中文名稱：XXXXXXXXX

英文名稱：XXXXXXXXX

生產地址：XXXXXXXXX 國家或地區(qū)：德國

法定代表人：XXXXXXXXX 職位：董事長

注冊負責人：XXXXXXXXX 職位：XXXXXXXXX

電話(可填寫多個，包含區(qū)號與分機號) XXXXXXXXX 手機：XXXXXXXXX

電子信箱： XXXXXXXXX 傳真：XXXXXXXXX

14.進口藥包材注冊代理機構(進口申請?zhí)顚?

名稱：上海XXXXXXXXX公司

注冊地址：上海市XXXXXXXXX

通訊地址：上海市XXXXXXXXX 郵政編碼：

法定代表人： XXXXXXXXX 職位：總經理

注冊負責人： XXXXXXXXX 職位：科研部經理

電話(可填寫多個，包含區(qū)號與分機號) 手機：139021XXXXX

電子信箱：

聲 明

15.我們保證：

①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》和《直接接觸藥品的包裝材料和容器管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章；

②申請表內容及所提交資料、樣品均真實、來源合法，未侵犯他人的權益，其中方法和數(shù)據(jù)均為本品所

采用的方法和由本品得到的試驗數(shù)據(jù)，且為申請人所擁有；

③一并提交的電子文件與打印文件內容完全一致。

如查有不實之處，我們承擔由此導致的一切法律后果。

16.其他特別申明事項：

無

機構簽名

17.各申請機構名稱、公章、法定代表人簽字、簽字日期：

XXXXXXXXX (加蓋公章處)

法定代表人(簽名)： 2005年11月20日

18.進口申報品種注冊代理機構名稱、公章、法定代表人簽字、簽字日期：

上海市XXXXXXX公司 (加蓋公章處)

法定代表人(簽名)：XXXXXXXXX 2005年 12月3 日

省級受理機構填寫內容

經審查，本表填寫符合藥包材注冊申請形式審查要求。

審查機關： 審查人簽字： 日期： 年 月 日