審 查 項(xiàng) 目

審 查 結(jié) 果

一．《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、GSP證書(shū)和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

二．企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告

三．企業(yè)人員情況一覽表

四．企業(yè)辦公場(chǎng)所、儲(chǔ)運(yùn)設(shè)施設(shè)備情況表

五．企業(yè)所屬藥品經(jīng)營(yíng)單位情況表

六．企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理體系文件目錄

七．企業(yè)管理組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖

八．企業(yè)辦公場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)平面布局圖

九． 企業(yè)近五年藥品經(jīng)營(yíng)情況表

十．特殊管理藥品和國(guó)家有專(zhuān)門(mén)管理要求的藥品有關(guān)情況表

十一. 冷鏈藥品有關(guān)情況表

十二. 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理情況表

十三.企業(yè)無(wú)經(jīng)銷(xiāo)假劣藥品的自我保證聲明

十四. 申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明

初審結(jié)論

初審意見(jiàn)

審查人：

審查日期：

企 業(yè) 所 在 地 市 級(jí) 藥 品 監(jiān) 督 管 理 部 門(mén) 初 審 欄

審查項(xiàng)目

審查結(jié)果

有無(wú)因違法經(jīng)營(yíng)已被立案調(diào)查，尚未結(jié)案的情況（有的請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）

有無(wú)藥品監(jiān)督管理部門(mén)已經(jīng)作出行政處罰決定，尚未履行處罰的情況（有的請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）

企業(yè)申請(qǐng)認(rèn)證前連續(xù)6個(gè)月或1年內(nèi)累計(jì)9個(gè)月是否有經(jīng)營(yíng)藥品

審 查 意 見(jiàn)

經(jīng)辦人（簽字）： （公章）

經(jīng)辦日期： 蓋章日期：