學(xué)痹病的范疇。

一、病例選擇

(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

①晨僵至少l小時(shí)，持續(xù)至少6周。

②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少6周。

③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少6周。

④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少6周。

⑤手x線的改變。

⑥皮下結(jié)節(jié)。

⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，滴定度＞1：32。

以上7條中具備4條或4條以上即可確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

(2)關(guān)節(jié)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)不受限。

Ⅱ級(jí)：有中等強(qiáng)度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但能滿足日?；顒?dòng)需要。

Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)有明顯的活動(dòng)受限，患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照料自己。

IV級(jí)：?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上。

(3)x線分期

I期：正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。

Ⅱ期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕改變。

Ⅲ期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位畸形。

IV期：除Ⅱ、Ⅲ期改變外，并有纖維性或骨性強(qiáng)直。

2．中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)證候

①濕熱痹阻證

主癥：關(guān)節(jié)腫痛而熱，發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。

次癥：口渴，汗出，小便黃，大便干。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。

②寒濕痹阻證

主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。

次癥：口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。

③腎氣虛寒證

主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，肢冷不溫，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。

次癥：面色（白+光）白，精神疲憊，腰膝酸軟。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)弱。

④肝腎陰虛證

主癥：關(guān)節(jié)腫脹疼痛或酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。

次癥：腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，咽干，潮熱?/span>

舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)弦。

⑤瘀血痹阻證

主癥：關(guān)節(jié)腫脹刺痛，或疼痛夜甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。

次癥：皮下硬節(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥無光澤，或肌膚甲錯(cuò)，婦女月經(jīng)量少

或閉經(jīng)。

舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。

(2)癥狀分級(jí)量化 詳見表4-2。

表4—2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀分級(jí)量化表

癥狀 輕 　 中 重

關(guān)節(jié)疼痛 輕，尚能忍受，或僅 　疼痛較重、工作和 疼痛嚴(yán)重，難以忍受，

勞累或天氣變化時(shí)疼 休息均受到影響 嚴(yán)重影響休息和工作，

痛，基本不影響工作 需配合使用止痛藥物

關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)輕度腫、皮膚紋 　關(guān)節(jié)中度腫、關(guān)節(jié)腫 　關(guān)節(jié)重度腫脹、關(guān)節(jié)

理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo) 脹明顯，皮膚紋理基 腫脹甚、皮膚緊、骨

志仍明顯 　本消失，骨標(biāo)志不明顯 　　標(biāo)志消失

發(fā)熱 體溫37.5—37．9℃ 體溫38—38．9℃ 　體溫39℃以上

關(guān)節(jié)壓痛 輕度壓痛、患者 中度壓痛、病人尚能 　重度壓痛、痛不可觸、壓擠關(guān)

稱有痛 忍受，皺眉不適等 節(jié)時(shí)病人很痛，將手或肢體抽回

屈伸不利 關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限， 　關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限， 　關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)

活動(dòng)范圍減少＜1／3 　關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少≥1/3 　范圍減少≥2/3，甚或僵直

關(guān)節(jié)發(fā)熱 僅關(guān)節(jié)觸之熱、患 　關(guān)節(jié)觸之熱，伴有自 　　關(guān)節(jié)觸之熱，伴自覺灼熱

　　　者無明顯自覺熱 覺熱　　　

關(guān)節(jié)作冷 僅關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒，觸之 　關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒，觸之涼， 關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒明顯，常加

不涼 　喜溫 衣保護(hù)

口渴 偶有口渴 經(jīng)?？诳?，常需飲水 口渴飲飲

汗出 偶有汗出多 經(jīng)常汗多，動(dòng)則汗出 汗出較多，常濕衣襟

畏惡風(fēng)寒 偶有畏惡風(fēng)寒 經(jīng)常畏惡風(fēng)寒，不需加衣 常畏惡風(fēng)寒，需加衣

肢冷不溫 自覺時(shí)冷，但觸之不涼 經(jīng)常自覺冷，觸之涼 肢冷重伴有疼痛

腰膝酸軟 偶有腰膝酸軟 經(jīng)常腰膝酸軟 經(jīng)常腰膝酸軟，不欲活動(dòng)

晨僵 晨僵＜1h 晨僵≥lh、＜2h 晨僵＞2h

(3)證候病情分級(jí) 輕、中、重以證候涵蓋總分的1／3比例分級(jí)。

以上癥狀分級(jí)量化是選擇類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床常見的癥狀進(jìn)行分級(jí)量化。在臨床研究

中可根據(jù)新藥所適應(yīng)的證候可對(duì)其癥狀、量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇、補(bǔ)充或調(diào)整。根據(jù)各癥狀在

證候中的權(quán)重合理設(shè)定分值，舌脈應(yīng)具體描述，依據(jù)實(shí)際情況確定是否記分。

(二)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(2)符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(3)根據(jù)各期臨床試驗(yàn)?zāi)康囊约氨静√攸c(diǎn)，確定受試年齡范圍。

(4)接受非甾體類抗炎藥和激素治療的病人進(jìn)入試驗(yàn)前劑量穩(wěn)定至少30天，并且在

以后的治療中維持不變。接受其他病情改善藥的病人必須中斷用藥30天以上。

(5)簽署進(jìn)入臨床研究知情同意書。

(三)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。

(2)晚期患者，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)功能IV級(jí)者。

(3)重疊其他風(fēng)濕病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎等者。

(4)合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。

(5)妊娠或哺乳期婦女、精神病患者等。

二、觀測(cè)指標(biāo)

(一)安全性觀測(cè)

(1)一般體檢項(xiàng)目檢查。

(2)血、尿、糞常規(guī)檢查。

(3)心、肝、腎功能檢查。

(4)觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的不良反應(yīng)，分

析不良反應(yīng)原因、作出判斷。統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。記錄處理經(jīng)過及結(jié)果等。

(二)療效性觀測(cè)

1．主要相關(guān)癥狀

關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵(min)及相關(guān)的表現(xiàn)。

2．主要相關(guān)體征

關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)計(jì)算雙側(cè)近端指間、掌指、腕、

肘、肩、膝關(guān)節(jié)，計(jì)28個(gè)關(guān)節(jié))、關(guān)節(jié)功能、雙手平均握力(mmHg)、關(guān)節(jié)x線分期、

晨僵、疼痛10cm水平視力對(duì)照表法(VAS)測(cè)試。

3．理化檢查

關(guān)節(jié)X線檢查、RF、ESR(魏氏法)、CRP。

三、試驗(yàn)方法要點(diǎn)

(1)關(guān)于臨床試驗(yàn)方法中的隨機(jī)盲法、試驗(yàn)分期設(shè)計(jì)、給藥方案、合并用藥、可比性

項(xiàng)目的確定、試驗(yàn)質(zhì)量控制、不良反應(yīng)觀察、隨訪方案等應(yīng)按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒布

的《新藥審批辦法》、《中藥新藥研究的技術(shù)要求》及本書“總論”中的有關(guān)要求進(jìn)行設(shè)計(jì)

和執(zhí)行。

(2)根據(jù)臨床研究的目的和公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，合理確定療程。一般療程以2～3個(gè)月為宜。

四、療效判定

(一)疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯效 主要癥狀、體征整體改善率≥75％。血沉及C反應(yīng)蛋白正?；蛎黠@改善

或接近正常。

(2)進(jìn)步 主要癥狀、體征整體改善率≥50％。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善。

(3)有效 主要癥狀、體征整體改善率≥30％。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善或無改善。

(4)無效 主要癥狀、體征整體改善率＜30％。血沉及C反應(yīng)蛋白無改善。

附：主要癥狀、體征是指關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間(分鐘)、雙手平均握

力(mmHg)、疼痛水平視力對(duì)照表數(shù)值等5項(xiàng)。整體改善率是指以上5項(xiàng)指標(biāo)的改善百

分率即[(治療前值—治療后值)治療前值x100%]相加后求其平均值。

(二)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床痊愈 中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95％。

(2)顯效 中因臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％。

(3)有效 中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％。

(4)無效 中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30％。

注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為： [(治療前積分—治療后積分)÷治療前積分]×

100％。

(三)主要指標(biāo)療效判定

根據(jù)臨床研究目的應(yīng)對(duì)主要的療效觀測(cè)指標(biāo)，包括癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室觀測(cè)指標(biāo)等進(jìn)

行療效判定。