膽總管結(jié)石為消化系統(tǒng)常見疾病，可導致一系列嚴重并發(fā)癥，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡方法已經(jīng)成為治療膽管結(jié)石的主要和首選方法。內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)能對胰膽管系統(tǒng)精確顯像，對肝外膽管結(jié)石診斷的準確率高，但受操作者、造影劑濃度和結(jié)石密度等影響，仍有部分病例漏診和誤診。膽管腔內(nèi)超聲(IDUS)是近幾年來開展的一種安全有效的診斷膽總管結(jié)石的新方法，能將內(nèi)鏡和高分辨率的超聲顯像相結(jié)合，不用進行造影，通過高分辨率超聲內(nèi)鏡提供實時、高質(zhì)量的胰膽管系統(tǒng)圖像，不受腸內(nèi)氣體等影響，對于體積較小的低密度陰性結(jié)石亦具有較好的顯影作用。IDUS使ERCP更趨于完善，二者的結(jié)合集診斷治療于一體，在胰膽疾病特別是膽管結(jié)石的診斷和治療中具有重要作用，受到越來越多的關(guān)注。

        ■研究簡介

        韓國一項前瞻性研究顯示，對于膽總管結(jié)石(CBD)患者，在未應(yīng)用常規(guī)膽道造影方法的情況下，僅通過腔內(nèi)超聲設(shè)備進行內(nèi)鏡下直接膽管取石治療安全可行。論文發(fā)表于《消化內(nèi)鏡》[GastrointestEndosc2015，82(5)：939]雜志11月刊。

        研究共納入39名未治CBD患者。納入標準為：①年齡在20~90歲之間;②通過腹部超聲檢查、CT檢查臨床診斷為CBD，直徑<20mm。排除標準為：①既往行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)或球囊擴張術(shù);②上消化道手術(shù)史;③上消化道狹窄;④患有其他嚴重疾病;⑤胰膽腫瘤。ERCP操作應(yīng)用的內(nèi)鏡設(shè)備為標準十二指腸鏡及腔內(nèi)超聲設(shè)備。

        內(nèi)鏡下操作過程中，研究者首先找到患者的十二指腸乳頭，在導絲引導下進行選擇性膽管插管。將0.035英寸的導絲插入膽總管內(nèi)之后，沿導絲插入IDUS超聲探頭，并置于肝總管匯合部位，進行IDUS觀察。操作過程中，如不確定導絲是否插入膽總管內(nèi)，術(shù)者可對其進行X光檢查以確認。

        應(yīng)用IDUS觀察到膽總管結(jié)石后，進行十二指腸乳頭切開術(shù)，取出IDUS探頭，再通過網(wǎng)籃或球囊進行取石。此外，在取石過程中，研究者對于較難取的膽管結(jié)石進行了機械碎石。在完成取石術(shù)后，對所有患者再次進行IDUS檢查，以確認膽管結(jié)石已經(jīng)被完全取凈。

        此項研究統(tǒng)計和評估的主要結(jié)果為不進行膽管造影時膽管結(jié)石的取石成功率;次要評估結(jié)果為X線透視觀察時間、IDUS操作時間、總操作時間以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

        研究結(jié)果顯示，基線納入的39例患者中，1例患者膽總管結(jié)石直徑>20mm，遂被排除出此項研究;15例患者存在十二指腸壺腹周圍憩室。所有納入研究的患者均成功進行了IDUS檢查，29例患者在沒有進行十二指腸乳頭切開術(shù)時即成功完成選擇性膽管插管。

        IDUS觀察到的膽總管結(jié)石直徑平均為8.5mm，膽總管寬度平均為12.0mm。在取石前，35例患者進行了十二指腸乳頭切開術(shù)。此后由IDUS引導而沒有進行膽管造影的前提下，成功進行取石術(shù)的患者共26例。

        所有患者均沒有再進行傳統(tǒng)的ERCP造影，IDUS操作觀察膽總管的時間平均值為55秒，操作總時間平均值為1368秒。共對13例患者應(yīng)用了X線透視檢查，操作時間的平均值為10秒。所有患者在IDUS引導下進行的膽管取石術(shù)均沒有出現(xiàn)嚴重的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

        ■專家點評 

        IDUS在膽管取石術(shù)中的廣泛應(yīng)用

        首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院張澍田

        膽道結(jié)石是臨床的常見疾病，患者通常以黃疸為首發(fā)癥狀就診，ERCP可為膽管系統(tǒng)直接造影，且分辨率高，能進一步明確膽管結(jié)石的位置和數(shù)量，從而進行進一步的介入治療。

        自20世紀70年代以來，ERCP一直作為肝外膽管結(jié)石診斷的金標準，同時應(yīng)用ERCP結(jié)合造影進行膽管取石術(shù)為目前主要的微創(chuàng)治療方法。但ERCP對膽管內(nèi)容物的判斷是根據(jù)其形狀和造影劑的對比而定，如結(jié)石的性質(zhì)和大小、膽道氣泡的影響、造影劑濃度和注入速度等很多因素都會影響ERCP對結(jié)石判斷的準確率。

        隨著內(nèi)鏡技術(shù)的革新，超聲內(nèi)鏡(EUS)在消化系統(tǒng)疾病的診療中發(fā)揮了重要的作用，特別是IDUS的應(yīng)用。

        IDUS的探頭具有細徑以及高頻的特點，頻率多為12~30MHz，直徑為2mm左右，圖像最大分辨率可達0.07~0.18mm。行ERCP時，IDUS設(shè)備可經(jīng)導絲送入胰膽管內(nèi)，進入膽管后可反復(fù)對敏感區(qū)進行掃描，以對管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進行清楚的顯示。

        此外，IDUS的聲像圖是以膽管為軸心的膽管壁及其病變的橫斷圖像，分辨率高，可近距離掃查結(jié)石，對膽總管結(jié)石的定位、定性準確率高，能多角度、立體地觀察。

        曾有一項研究應(yīng)用傳統(tǒng)EUS評估、診斷膽管結(jié)石后，再應(yīng)用ERCP造影進行取石術(shù)。當時該研究的研究者即提出，是否可以通過開發(fā)一個內(nèi)鏡設(shè)備同時完成對膽管結(jié)石的診斷及治療。

        上述的這項韓國前瞻性研究即實現(xiàn)了這一想法。研究者將IDUS與ERCP相結(jié)合，沒有應(yīng)用傳統(tǒng)的膽道造影，而只通過IDUS即完成了對膽總管結(jié)石的觀察和評估。在IDUS的引導下，成功進行了膽總管結(jié)石取石術(shù)，且沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

        傳統(tǒng)的造影術(shù)可能會導致ERCP取石術(shù)后膽管炎、肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后胰腺炎等。此項研究沒有進行造影劑注射，降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生率，無癥狀一過性淀粉酶升高發(fā)生率僅為7.9%，且X線透視檢查的平均時間僅為10秒，明顯短于傳統(tǒng)造影時間。

        但此研究仍有一些不足：沒有隨機選取的患者、沒有設(shè)置對照組、對于大結(jié)石的治療效果不明確等。因此仍需要進行更多研究評估這種方法的臨床安全性及可行性。相信IDUS將會成為一種輔助診療膽胰疾病更安全、有效的技術(shù)，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。